Date de mariage* Epoux Nom* Prénom* Date de naissance* Nom et prénoms du père* Nom et prénoms de la mère* Epouse Nom* Nom de jeune fille* Prénom* Date de naissance* Nom et prénoms du père* Nom et prénoms de la mère* Demandeur Titre* M.MmeMlle Nom* Prénom* Adresse* Code postal* Ville* E-mail Lien de parenté avec la ou les personnes que l'acte concerne* : Lui-mêmeAscendant direct (parents)Descendant direct (enfant)Conjoint(e) Nature de l'acte demandé* : Avec mentions marginalesExtrait d'acte avec filiationExtrait d'acte sans filiationCopie intégrale Nombre d'exemplaires*